به گزارش روشنای راه، علیرضا اصغرزاده با اشاره به عملکرد بیمه سلامت استان در دوره اخیر اظهار کرد: شرایط ناشی از جنگ و همچنین مشکلات اقتصادی و ناترازی‌های موجود، تأثیراتی بر روند پرداخت‌ها داشت، اما با تلاش و پیگیری همکاران بیمه سلامت، ارائه خدمات به مردم و پاسخگویی به مسائل درمانی آنان با جدیت ادامه یافت.

وی افزود: یکی از مهم‌ترین اولویت‌های بیمه سلامت البرز در این مدت، حفظ روند خدمت‌رسانی به بیمه‌شدگان و پاسخگویی به مشکلات آنان بوده است؛ به‌گونه‌ای که حتی در شرایط خاص اخیر نیز بخش قابل توجهی از مراجعه‌کنندگان همچنان برای پیگیری امور درمانی خود به اداره و سامانه‌های مربوط مراجعه کردند.

پاسخگویی غیرحضوری به حدود ۴ هزار مراجعه‌کننده در ماه

مدیرکل بیمه سلامت البرز با اشاره به توسعه خدمات غیرحضوری گفت: در حال حاضر ماهانه حدود ۴ هزار مراجعه‌کننده به صورت غیرحضوری خدمات و پاسخ‌های مورد نیاز خود را دریافت می‌کنند که این موضوع علاوه بر تسهیل امور، موجب کاهش مراجعات حضوری بیماران و خانواده‌ها شده است.

اصغرزاده ادامه داد: بیمه‌شدگان می‌توانند مشکلات و اعتراضات خود را از طریق سامانه‌های پیش‌بینی‌شده ثبت کنند و موضوع پس از بررسی، برای رسیدگی در اختیار کارشناسان قرار می‌گیرد.

وی با اشاره به سرعت رسیدگی به شکایات گفت: تلاش مجموعه بیمه سلامت استان بر این است که شکایت‌ها و درخواست‌های ثبت‌شده در کوتاه‌ترین زمان ممکن بررسی شوند و معمولاً پاسخگویی به این موارد در کمتر از سه ساعت اداری انجام می‌شود.

مدیرکل بیمه سلامت استان البرز درباره وضعیت بدهی‌های این سازمان به مراکز درمانی نیز اظهار کرد: در بخش پرداخت‌های ریالی مشکلاتی وجود داشت، اما در یک ماه گذشته مسیر پرداخت‌ها بهبود پیدا کرده و اکنون تلاش می‌کنیم اسناد مربوط به سال‌های ۱۴۰۴ و ۱۴۰۵ را متناسب با دریافت و تأیید اسناد، پرداخت کنیم.

وی افزود: بخشی از مطالبات مربوط به سال ۱۴۰۴ باقی مانده است که با باز شدن مسیر پرداخت، تسویه این بدهی‌ها نیز در حال انجام است و هر میزان سندی که از مراکز درمانی دریافت و تأیید شود، در فرآیند پرداخت قرار می‌گیرد.

حق بیمه دهک‌های یک تا پنج رایگان است

اصغرزاده درباره وضعیت پرداخت حق بیمه نیز گفت: در استان البرز، حق بیمه دهک‌های یک تا پنج به صورت رایگان پوشش داده می‌شود و این موضوع شامل جمعیت شهری و روستایی است.

وی افزود: در دهک‌های ششم تا نهم نیز بخشی از حق بیمه توسط بیمه‌شده پرداخت می‌شود و مابقی از طریق سازوکارهای پیش‌بینی‌شده بیمه سلامت تأمین خواهد شد.

مدیرکل بیمه سلامت البرز با اشاره به جمعیت روستایی استان گفت: بخش قابل توجهی از جمعیت روستایی استان در دهک‌های پایین درآمدی قرار دارند و از پوشش رایگان بیمه سلامت بهره‌مند می‌شوند.

حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج

وی یکی از محورهای مهم فعالیت بیمه سلامت را حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج عنوان کرد و گفت: تلاش شده هزینه‌های درمان این بیماران تا حد امکان کاهش یابد و بخش بیشتری از هزینه‌های آنان تحت پوشش بیمه قرار گیرد.

اصغرزاده ادامه داد: ۳۳ بیماری صعب‌العلاج در سامانه به عنوان بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج نشان‌دار شده‌اند و خدمات و هزینه‌های مرتبط با آنها بر اساس ضوابط تعیین‌شده تحت پوشش بیمه سلامت قرار می‌گیرد.

وی افزود: حتی در مواردی که قیمت داروها افزایش پیدا می‌کند، اطلاعات و قیمت‌های جدید پیش از اثرگذاری در فرآیند پرداخت، در سامانه‌های بیمه‌ای بارگذاری می‌شود تا میزان پوشش بیمه نیز متناسب با شرایط جدید اعمال شود.

مدیرکل بیمه سلامت البرز با اشاره به هزینه بالای برخی داروهای مورد استفاده بیماران خاص گفت: برخی داروهای مورد استفاده در بیماری‌های عصبی ـ عضلانی و بیماری‌های متابولیک هزینه‌های بسیار بالایی دارند و حتی در مواردی قیمت آنها به ارقام میلیاردی می‌رسد؛ با این حال بیمه سلامت تلاش می‌کند سهم قابل توجهی از این هزینه‌ها را تحت پوشش قرار دهد.

ضرورت نسخه‌نویسی الکترونیک برای کاهش هزینه مردم

اصغرزاده با تأکید بر نقش پزشکان در کاهش پرداخت از جیب بیماران اظهار کرد: یکی از مسیرهای اصلی استفاده مردم از ظرفیت‌های بیمه‌ای، ثبت سیستمی خدمات و نسخه‌های پزشکی است و پزشکان باید تا حد امکان خدمات و تجویزهای خود را به شکل الکترونیک ثبت کنند.

وی ادامه داد: اگر نسخه‌ها و خدمات به صورت آزاد و خارج از فرآیندهای الکترونیک ثبت شوند، امکان بهره‌مندی کامل بیماران از پوشش‌های بیمه‌ای کاهش می‌یابد؛ بنابراین همکاری پزشکان و مراکز درمانی در این زمینه اهمیت زیادی دارد.

مدیرکل بیمه سلامت البرز همچنین بر ضرورت کاهش تجویزهای القایی تأکید کرد و گفت: هزینه‌های درمان باید در مسیر علمی و بر اساس پروتکل‌های پزشکی انجام شود و بیماران نیز نباید بدون نظر پزشک درخواست خدمات، آزمایش‌ها یا اقدامات درمانی اضافی داشته باشند.

وی افزود: کاهش تجویزها و خدمات القایی، علاوه بر جلوگیری از تحمیل هزینه‌های غیرضروری به مردم، موجب می‌شود منابع بیمه‌ای در مسیر خدمات ضروری‌تر و مورد نیاز بیماران هزینه شود.

تأکید بر قرارداد مراکز درمانی خصوصی با بیمه‌های پایه

اصغرزاده درباره وضعیت همکاری با بیمارستان‌های خصوصی نیز گفت: بیمه سلامت با بیمارستان‌های دولتی قرارداد دارد و در بخش خصوصی نیز تعدادی از مراکز درمانی طرف قرارداد هستند.

وی افزود: طی سال گذشته برخی از بیمارستان‌ها و مؤسسات خصوصی قرارداد خود را با بیمه سلامت لغو کردند که این مسئله باعث شد دسترسی بیمه‌شدگان به برخی خدمات این مراکز کاهش پیدا کند و در مواردی میزان پرداخت از جیب مردم نیز افزایش یابد.

مدیرکل بیمه سلامت البرز خطاب به پزشکان متخصص، فوق‌تخصص و بیمارستان‌های خصوصی گفت: از مراکز درمانی و پزشکانی که هدفشان خدمت‌رسانی به مردم است درخواست می‌کنیم حتماً با بیمه‌های پایه قرارداد داشته باشند؛ چراکه این همکاری می‌تواند نقش مؤثری در کاهش هزینه‌های درمانی مردم استان داشته باشد.

پوشش قابل توجه هزینه‌های درمان ناباروری

وی در ادامه به خدمات بیمه سلامت در حوزه درمان ناباروری اشاره کرد و گفت: در حال حاضر سه مرکز درمان ناباروری در استان البرز با بیمه سلامت قرارداد دارند که یکی از آنها در سطح ۲ و در بیمارستان هشتگرد فعال است و دو مرکز تخصصی دیگر نیز در کرج خدمات ارائه می‌کنند.

اصغرزاده افزود: در مراکز دولتی، بیمه سلامت بیش از ۹۰ درصد هزینه‌های درمان ناباروری را پوشش می‌دهد و در مراکز خصوصی نیز ۶۰ درصد تعرفه خصوصی تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرد.

وی ادامه داد: حتی اگر بیمه‌شدگان به مراکزی مراجعه کنند که با بیمه پایه قرارداد ندارند، اسناد و مدارک درمانی آنان می‌تواند در قالب خسارت متفرقه بررسی شود و در چارچوب ضوابط، پرداخت‌های مربوط انجام گیرد.

مدیرکل بیمه سلامت البرز با اشاره به همکاری این سازمان با نهادهای حمایتی اظهار کرد: مددجویان کمیته امداد امام خمینی(ره)، سازمان بهزیستی، ایثارگران و برخی گروه‌های اتباع مجاز، بر اساس تفاهم‌نامه‌ها و قراردادهای منعقدشده از پوشش خدمات درمانی بیمه سلامت برخوردار هستند.

وی افزود: بسیاری از این افراد در دهک‌های یک تا پنج قرار دارند و بنابراین از پوشش رایگان بیمه‌ای استفاده می‌کنند و برای برخورداری از بیمه سلامت نیز پرداختی ندارند.

اصغرزاده ادامه داد: این گروه‌ها علاوه بر خدمات عمومی بیمه سلامت، از ظرفیت‌های مربوط به صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج، خدمات درمان ناباروری و پوشش بستری کودکان زیر هفت سال نیز بهره‌مند می‌شوند.

پوشش ۵۹ بسته خدمتی برای گروه‌های حمایتی

وی همچنین از ارائه ۵۹ بسته خدمتی حمایتی به برخی گروه‌های تحت پوشش خبر داد و گفت: خدماتی مانند فیزیوتراپی، گفتاردرمانی، شنوایی‌سنجی و سایر اقدامات توانبخشی و حمایتی که برای بهبود شرایط جسمی، حرکتی و عملکردی این افراد ضروری است، در قالب بسته‌های حمایتی تحت پوشش قرار می‌گیرد.

مدیرکل بیمه سلامت البرز تأکید کرد: حتی در مواردی که افراد به مراکزی مراجعه کنند که با بیمه‌های پایه قرارداد ندارند، اسناد درمانی آنها در چارچوب صندوق‌ها و ضوابط مربوط بررسی و برای پرداخت مورد رسیدگی قرار خواهد گرفت.

اصغرزاده در پایان با تأکید بر اینکه کاهش پرداخت از جیب مردم یکی از مهم‌ترین اهداف بیمه سلامت است، گفت: توسعه خدمات غیرحضوری، پوشش بیماران خاص و صعب‌العلاج، حمایت از درمان ناباروری، گسترش همکاری با مراکز درمانی و کنترل خدمات و تجویزهای غیرضروری، مجموعه اقداماتی است که می‌تواند به کاهش هزینه‌های درمانی مردم و دسترسی عادلانه‌تر آنان به خدمات سلامت کمک کند.